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面对预后不良的危险因素，TD患者如何破局！
迟发性运动障碍（TD）是与长期使用多巴胺受体阻滞剂（DRBA）导致的一种持续性、潜在致残性疾病，预后不良率可达39.82%，严重影响患者生活质量[1]。目前氘丁苯那嗪已获批用于治疗成人TD，其早期干预的临床价值值得关注。本文报道的两例真实病例显示，尽早启动氘丁苯那嗪治疗有助于改善患者运动症状和长期预后，为TD的早期药物干预策略提供了重要参考依据。
病例1
基本资料：患者女，57岁，因口周不自主运动8月余入院。2018年患者因睡眠障碍、焦虑状态接受氟哌噻吨美利曲辛长期治疗。2019年3月出现挫牙、不自主卷舌等口周不自主运动表现。体格检查示：双上肢肌张力正常，双下肢肌张力略高，口周及下颌可见不自主运动；实验室及影像学检查无明显异常；简易精神状态评价量表（MMSE）评分30分、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）17分、汉密尔顿抑郁量表（HDMA）15分。根据口周、舌不自主运动（两个部位中度以上异常运动）以及氟哌噻吨美利曲辛长期用药史（超过3个月）诊断为迟发性运动障碍（TD），异常不自主运动量表（AIMS）评分为9分。
治疗经过：逐渐停用氟哌噻吨美利曲辛，改用度洛西汀，并予以劳拉西泮、氯硝西泮治疗。半年后予以氘丁苯那嗪6mg bid起始治疗，并逐渐加量至12mg bid维持治疗。
预后：1个月后患者口周不自主运动明显改善，AIMS降为2分，HAMA降为7分，HDMA降为6分。
病例2
基本资料：患者女， 69岁。2020年出现失眠、入睡难、情绪低落、食欲不振、心慌等表现。2021年至综合医院就诊，检查提示有胃炎，余未发现明显异常，未系统治疗；后到心理科就诊，给予氟哌噻吨美利曲辛片21mg/日、阿普唑仑0.8mg/晚治疗后症状好转。服用2年余，患者出现口唇、舌及手脚不自主运动等症状来院就诊，予以停用氟哌噻吨美利曲辛，改为阿戈美拉汀及阿普唑仑、异丙嗪治疗，患者手脚不自主运动症状减少，口唇、舌不自主运动未改善，再次就诊。体格检查示：口唇、舌不自主的运动，反复做咀嚼及吞咽的动作，讲话构音不清；实验室及影像学检查未见明显异常；AIMS评分为9分，诊断为迟发性运动障碍（TD）。
治疗经过：予以阿戈美拉汀、阿普唑仑治疗，加用氘丁苯那嗪 12mg/d起始治疗并根据病情逐渐调整至48mg/d维持治疗。具体用药调整方案如下：
预后：患者情绪及睡眠好转，可以料理家务，反复咂嘴及吞咽、伸舌动作明显减少，上肢不自主痉挛减轻，交谈吐字较前清晰， AIMS评分降至4分。
临床体会与思考
关注长期使用氟哌噻吨美利曲辛对TD预后的影响天美配资
研究表明，影响TD预后的危险因素包括老年、女性、吸烟、饮酒和药物滥用、糖尿病、高血压、肥胖、伴或不伴意识障碍的头颅外伤史、精神分裂症家族史等[2, 3]。其中药物的剂量和治疗持续的时间与TD发生密切相关。
值得注意的是，上述两例患者均使用了氟哌噻吨美利曲辛。我国一项单中心研究在单因素分析后提示影响TD预后的危险因素包括年龄、合并高血压、合并糖尿病、使用第一代抗精神病药物或氟哌噻吨美利曲辛等[1]。还有研究提示，患者启用氟哌噻吨美利曲辛等神经抑制剂后，尤其是在治疗初期，可能出现锥体外系症状；当长期使用氟哌噻吨美利曲辛用于治疗时，可能会发生不可逆的TD[4]，恶化TD预后。
美国精神病学协会此前就建议，患者使用DRBA治疗期间，应对TD进行全程监测[5]。所有患者在开始DRBA治疗前，均应检查TD症状，期间每年至少进行两次TD检查；当DRBA剂量或种类发生变化，或观察到之前未发现的运动表现时，同样需要进行TD检查。
在监测时，临床医生应充分了解可能影响TD预后的药物。一旦发生症状恶化，应缓慢减停疑似导致TD的药物，换用TD风险较低的抗精神病药[6]。对于既已存在的TD，及时启动治疗。其中新一代囊泡单胺转运体2（VMAT2）抑制剂氘丁苯那嗪已由国家药品监督管理局批准用于治疗成人TD患者，该药物疗效确切、安全性高。
尽早启用氘丁苯那嗪干预有助于TD患者获得更好的预后
TD可对患者身心及社会功能造成持续性损害，同时严重影响治疗依从和治疗结局，并进一步加重社会疾病负担。TD一旦发生，在大多数情况下不可逆，即使停用抗精神药物，TD也可能会持续数年或数十年[7-8]。因此选择合适的药物尤其重要。
2018年，美国神经病学学会更新的迟发综合征指南推荐氘丁苯那嗪用于治疗TD（推荐等级：A级）[9]。多项研究也表明氘丁苯那嗪起效迅速且疗效持久：接受24mg/d或36mg/d氘丁苯那嗪治疗的患者从第2周开始即有明显获益；且氘丁苯那嗪连续治疗145周患者可持续获益[10-11]。不仅如此，氘丁苯那嗪连续治疗145周时，轻中度不良事件发生率低并且也未出现新的安全性事件，安全性良好[11]。上述两例患者在发现TD相关症状后，停用了氟哌噻吨美利曲辛，并及时接受了氘丁苯那嗪足剂量治疗，口周不自主运动及AIMS评分均有明显改善。这提示尽早且足剂量启用氘丁苯那嗪，可以有效改善TD患者症状，提升患者生活质量。
小结
抗精神病药物的长期使用可引起TD，其中氟哌噻吨美利曲辛不仅与TD的发生密切相关。因此，在临床实践中，医生应根据患者的实际需求，在权衡用药风险后做出用药选择，并且需要持续监测是否出现TD的迹象。一旦发现TD的相关症状，应该及时干预以改善预后。选择性VMAT２抑制剂氘丁苯那嗪起效迅速，疗效持久且安全性良好，或是成人TD患者的治疗优选。
参考文献：
[1]王喜喜. 迟发性运动障碍预后影响因素分析[D]. 北京协和医学院, 2022.
[2]Van Harten P N,Tenback D E.Tardive dyskinesia::clinical presentation andtreatment [J].Int Rev Neurobiol.2011;98:187-210.
[3]Meltzer HY.Update on typical and atypical antipsychotic drugs [J].Annu Rev Med.2013;64:393-406.
[4]吴菲，张莹洁，徐佳. 氟哌噻吨美利曲辛致迟发性运动障碍1例[J]. 中国神经精神疾病杂志，2022，48（2）：109-111.
[5]McEvoy JP, Kremens DE. Early Recognition and Treatment of Tardive Dyskinesia in Patients With Mood Disorders and Schizophrenia[J]. J Clin Psychiatry. 2020 Jan 28;81(1):NU18041AH5C.
[6]Brian J. Miller. Tardive Dyskinesia: A Review of the Literature. Psychiatric Times. June 27, 2017
[7]Caroff SN, et al. Curr Psychiatry. 2011;10:23-32.
[8]Gardos G, Casey DE, Cole JO,et al.Ten-year outcome of tardive dyskinesia. Am J Psychiatry. 1994 Jun;151(6):836-41.
[9]Bhidayasiri R, Jitkritsadakul O, Friedman JH, et al.Updating the recommendations for treatment of tardive syndromes: A systematic review of new evidence and practical treatment algorithm. J Neurol Sci. 2018 Jun 15;389:67-75.
[10]Anderson K E, Stamler D, Davis M D, et al. Deutetrabenazine for treatment of involuntary movements in patients with tardive dyskinesia (AIM-TD): a double-blind, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial[J]. Lancet Psychiatry, 2017,4(8):595-604.
[11]Hauser R A, Barkay H, Fernandez H H, et al. Long-Term Deutetrabenazine Treatment for Tardive Dyskinesia Is Associated With Sustained Benefits and Safety: A 3-Year, Open-Label Extension Study[J]. Front Neurol, 2022,13:773999.
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